事故が起きたとき、報告書にこう書かれることがあります。
「作業者の注意不足による。」
「確認不足が原因。」
「安全意識が低かった。」
一見すると、事故原因を説明しているように見えます。
しかし、本当にそれで十分でしょうか。
例えば、作業者が違うバルブを操作した。
たしかに、操作前に確認できていなかったのかもしれません。
しかし、
なぜ間違えたのか。
なぜ間違えやすい設備だったのか。
なぜ誤操作しても設備が止まらなかったのか。
なぜ過去に同じ危険を発見できなかったのか。
そこまで考えなければ、事故を生んだ本当の原因には届きません。
「注意不足」は事故が起きた瞬間の説明にはなっても、再発防止につながる原因分析とは限らないのです。
事故調査の目的は、
誰が悪かったかを決めること
ではありません。
同じ事故が再び起きないように、事故を生んだ条件を明らかにすること
です。
今回は、事故原因をどこまで掘り下げればよいのか、そして「注意不足」で終わらせない事故分析の考え方を整理します。
「最後に起きたこと」と「事故原因」は同じではない
事故には、多くの場合、最後のきっかけがあります。
ボタンを押し間違えた。
足を滑らせた。
安全装置を確認しなかった。
バルブを閉め忘れた。
保護具を着用していなかった。
これらは、事故直前に起きた事実です。
しかし、
事故直前に起きたこと＝事故のすべての原因
ではありません。
例えば、作業者が足を滑らせて転倒したとします。
直接的には、
「足を滑らせた」
ことがきっかけです。
しかし、さらに見ると、
床が濡れていた。
漏れが放置されていた。
照明が暗かった。
通路に物が置かれていた。
滑りやすい床材だった。
清掃ルールが曖昧だった。
定期巡視でも問題を発見できなかった。
という要因があるかもしれません。
この場合、
「足元をよく確認すること」
だけを再発防止策にしても、床の状態は変わりません。
事故分析では「何が起きたか」から始める
事故が起きると、すぐに、
「原因は何だ。」
と考えたくなります。
しかし、最初にやるべきなのは原因を決めることではありません。
まず、
何が起きたのかを事実として整理すること
です。
いつ。
どこで。
誰が。
何をしていたか。
設備はどの状態だったか。
どのような操作をしたか。
その前に何が起きていたか。
事故後に何が確認されたか。
ここを明確にします。
事故直後は、さまざまな意見が出ます。
「本人が確認していなかった。」
「設備の問題だ。」
「作業手順が悪い。」
しかし、意見と事実は分けて扱う必要があります。
事故直後の思い込みが原因分析を歪める
例えば、作業者が手順を守っていなかったことが分かったとします。
すると、
「原因はルール違反だ。」
と考えたくなります。
しかし、そこですぐ結論を出すと、
なぜ守られなかったのか
という重要な情報を見逃します。
手順書どおりでは作業できなかった。
現場では昔から違う方法で行われていた。
設備改造後に手順書が更新されていなかった。
管理者もその方法を知っていた。
こうした事情があるかもしれません。
最初に「本人の違反が原因」と決めてしまえば、これらの情報は見えにくくなります。
事故分析では、
仮説を持つことはよくても、最初から結論を決めないこと
が重要です。
事故には「直接原因」と「背景要因」がある
事故原因を整理するときは、
直接原因。
背景要因。
管理上の要因。
に分けて考えると分かりやすくなります。
例えば、設備への巻き込まれ事故を考えてみます。
直接原因
作業者が回転部分へ手を入れた。
背景要因
製品詰まりが頻繁に発生していた。
停止すると復旧に時間がかかっていた。
手を入れれば短時間で直せた。
安全カバーを開けても設備が停止しなかった。
管理上の要因
詰まりの発生原因が長期間改善されていなかった。
設備リスクアセスメントが十分でなかった。
安全装置追加の検討が行われていなかった。
このように整理すると、
「手を入れた人を教育する」
だけでは不十分だと分かります。
「不安全行動」だけを見ると原因が浅くなる
事故調査では、
不安全行動。
不安全状態。
という考え方があります。
作業者が危険な行動をした。
これは重要な事実です。
しかし、
危険な行動ができる状態だったこと
にも注目する必要があります。
例えば、
安全カバーを外して設備を運転していた。
という事故があったとします。
作業者の行動だけを見ると、
「安全カバーを外した。」
となります。
しかし設備側を見ると、
カバーを外しても設備が動いた。
カバーを外さないと調整しにくかった。
カバーの着脱が簡単だった。
安全装置を無効化できた。
という問題があるかもしれません。
事故原因は、人と設備の両方から見る必要があります。
「確認不足」の中身を具体化する
事故報告書に、
「確認不足」
と書かれていたら、さらに問いかけます。
何を確認できなかったのか。
なぜ確認できなかったのか。
確認方法は明確だったか。
確認対象は見える位置にあったか。
確認する時間はあったか。
確認しても判断できる基準があったか。
例えば、
「設備停止確認が不十分だった。」
とします。
さらに調べると、
停止ボタンを押しただけだった。
設備内部に残圧があった。
残圧を確認する計器が見えにくかった。
残圧確認が手順書に明確に書かれていなかった。
この場合、問題は単なる確認不足だけではありません。
「教育不足」も掘り下げる
事故原因として、
「教育不足」
とされる場合があります。
これも、一段掘り下げる必要があります。
教育を受けていなかったのか。
教育は受けたが理解できていなかったのか。
教育内容が実作業と合っていなかったのか。
教育後の理解確認がなかったのか。
教育内容が多すぎたのか。
教育資料が古かったのか。
管理者によって教え方が違ったのか。
単に、
「再教育します。」
ではなく、
教育の仕組みそのものに問題がなかったか
を確認します。
「作業者がルールを守らなかった」の一歩先を見る
ルール違反があったときは、
なぜ守らなかったのか
を確認します。
知らなかった。
忘れた。
意味を理解していなかった。
守ると作業できなかった。
時間がかかりすぎた。
周囲も守っていなかった。
管理者が黙認していた。
ルール自体が現場と合っていなかった。
原因によって、必要な対策は変わります。
すべてを、
「ルール遵守を再徹底する。」
で終わらせると、同じ問題が残ります。
「本人の意識が低かった」は対策になりにくい
「安全意識不足」という言葉もよく使われます。
しかし、安全意識は測定しにくいものです。
さらに、
「安全意識を高める」
という対策も非常に曖昧です。
ポスターを貼る。
朝礼で話す。
教育する。
もちろん意味はあります。
しかし、重大事故の防止をそれだけに依存するのは危険です。
意識が高い人でも、間違えることはあります。
だからこそ、
意識が低くても事故にならない仕組み
まで考える必要があります。
「時間がなかった」は個人の問題か
事故調査で、
「作業者が急いでいた。」
という事実が出てくることがあります。
では、
なぜ急いでいたのでしょうか。
生産計画が厳しかった。
設備停止時間を短くするよう求められていた。
人員が不足していた。
複数の仕事を同時に担当していた。
遅れを報告しにくい雰囲気があった。
このような背景があれば、
「本人が焦った」
だけではなく、組織側にも改善点があります。
作業者の行動は、職場環境から影響を受けています。
「ベテランだから任せた」も原因になり得る
経験豊富な作業者が事故に遭うと、
「本人なら分かっていると思っていた。」
という話が出ることがあります。
しかし、
ベテランだから教育を省略した。
ベテランだから確認者を付けなかった。
ベテランだから非定常作業も任せた。
という管理になっていなかったでしょうか。
経験は重要です。
しかし、安全管理では、
経験年数を安全対策の代わりにしてはいけません。
誰が担当しても必要な安全条件が確保される仕組みにする必要があります。
設備の問題も「故障」で終わらせない
事故原因が設備故障だった場合も同じです。
なぜ故障したのか。
点検周期は適切だったか。
劣化兆候はなかったか。
以前から異常が出ていなかったか。
部品交換基準はあったか。
予防保全できなかったか。
設備更新が必要ではなかったか。
故障そのものだけでなく、
故障を防ぐ管理が機能していたか
まで確認します。
以前から兆候はなかったか
重大事故が起きる前には、小さな兆候が出ていることがあります。
異音があった。
小さな漏れがあった。
頻繁に設備停止していた。
作業者から使いにくいという声があった。
ヒヤリハットが報告されていた。
過去の安全パトロールで指摘されていた。
事故調査では、
「今回初めて起きたのか。」
だけでなく、
以前から出ていたサインを見逃していなかったか
を確認します。
もし兆候があったなら、問題は事故当日の作業だけではありません。
過去の指摘が放置されていなかったか
安全パトロールやリスクアセスメントで問題を把握していたにもかかわらず、改善が進んでいなかった場合があります。
なぜ改善されなかったのでしょうか。
予算がなかった。
優先順位が低かった。
担当者が決まっていなかった。
期限管理がなかった。
応急対策のままになっていた。
ここまで見ると、事故原因には管理上の問題も含まれます。
「現場が危険だった」
だけではなく、
危険を把握した後の管理が機能していたか
を見ます。
リスクアセスメントは機能していたか
事故が起きた作業について、
過去にリスクアセスメントを実施していたか
も確認します。
実施していたなら、
その危険は洗い出されていたか。
リスク評価は適切だったか。
対策は実施されていたか。
作業変更後に見直されていたか。
危険が記載されているだけで、対策が進んでいなかったのではないか。
事故調査は、既存の安全管理活動が実際に機能していたかを確認する機会でもあります。
「なぜなぜ分析」は回数より質
事故分析では、
なぜを5回繰り返す
という方法が知られています。
しかし、必ず5回聞けばよいわけではありません。
重要なのは、
改善できる原因までたどり着くこと
です。
例えば、
なぜケガをした？
→機械へ手を入れた。
なぜ手を入れた？
→製品が詰まった。
なぜ詰まった？
→ガイドが摩耗していた。
なぜ摩耗したままだった？
→交換基準がなかった。
ここまで来れば、
部品交換基準を設定する。
定期交換する。
異常検知する。
という対策が見えてきます。
一つの原因だけに決めつけない
事故には複数の原因が関係することがあります。
設備。
作業方法。
教育。
人員。
管理。
環境。
これらが重なって事故になることがあります。
そのため、
「真の原因は一つだけ」
と無理に決める必要はありません。
むしろ、
どの要因を改善すれば事故の可能性を下げられるか
を考える方が実務的です。
原因分析と責任追及を混同しない
事故では、責任の確認が必要になる場合があります。
しかし、責任追及と原因分析は目的が違います。
原因分析の目的は、
再発防止です。
誰かに責任があったとしても、
設備や管理の問題がなくなるわけではありません。
「本人に責任があるから分析終了」
としてしまえば、組織側の弱点が残ります。
責任があることと、他に原因があることは両立します。
事故調査では現場を実際に見る
報告書だけで原因を考えると、重要な情報を見逃すことがあります。
現場へ行く。
設備を見る。
実際の作業位置に立つ。
表示を見る。
工具を触る。
作業者の動線を見る。
こうすることで、
「この表示は見えない。」
「ここでは体をひねらないと操作できない。」
「ここからでは危険箇所が死角になる。」
といったことが分かります。
事故原因は、会議室だけでは見つからないことがあります。
作業者本人の話を聞く
事故に遭った作業者は、重要な情報を持っています。
何を見ていたか。
何を考えていたか。
何を正常だと思っていたか。
どこで迷ったか。
何を急いでいたか。
どの手順を知っていたか。
ここを聞くことが重要です。
ただし、
「なぜそんなことをした。」
という責める聞き方では、正しい情報が出にくくなります。
「その時、どのような状況だったか。」
「何を確認したか。」
「何が見えていたか。」
と事実を聞きます。
「もし別の人だったら」を考える
事故分析で使いやすい問いがあります。
同じ設備、同じ作業条件で、別の人でも同じ事故が起こる可能性はないか。
もし、
「ある。」
なら、個人だけの問題ではありません。
設備や工程を変える必要があります。
逆に、
誰が作業しても危険な操作ができない。
誰が担当しても安全条件を満たさなければ進めない。
という状態にできれば、再発防止は強くなります。
対策は原因に対応させる
原因分析をしても、対策が原因と合っていなければ意味がありません。
例えば、
原因：表示が見にくい。
対策：再教育。
では一致していません。
表示を改善する必要があります。
原因：設備を止めると復旧に30分かかるため運転中に調整していた。
対策：安全意識教育。
これも十分ではありません。
調整方法や設備構造を改善する必要があります。
原因と対策が一本の線でつながっているか
を確認します。
対策の強さも確認する
原因が分かっても、弱い対策だけを選べば再発する可能性があります。
例えば、
危険な回転部へ接触できる設備に対して、
「手を近づけないよう教育する。」
だけでは弱い対策です。
安全カバー。
防護柵。
インターロック。
自動停止。
など、設備的な対策を検討します。
重大な危険ほど、人の注意力に依存しない対策を優先します。
横展開まで行って初めて事故から学んだことになる
一台の設備で事故が起きた。
その設備だけ改善した。
しかし、同じ構造の設備が他に10台ある。
これでは再発防止として不十分です。
他設備。
他工程。
他部署。
他工場。
同じ危険がないか確認します。
事故は、
組織全体の弱点を教えてくれる情報
です。
一か所の改善だけで終わらせず、類似リスクへ広げます。
管理者が見るべきこと
事故原因を分析するとき、管理者は「注意不足」という言葉で安心してはいけません。
- 事故直前の行動だけを原因にしていないか
- 事実と推測を分けているか
- 直接原因だけでなく背景要因を確認しているか
- 不安全行動と不安全状態の両方を見ているか
- 「確認不足」の中身を具体化しているか
- 教育不足なら教育の仕組みまで確認しているか
- ルール違反なら守りにくい理由を調べているか
- 作業者が急いだ背景を確認しているか
- 設備故障なら保全管理まで掘り下げているか
- 過去に兆候や指摘がなかったか
- リスクアセスメントが機能していたか
- 原因を一つに決めつけていないか
- 作業者の話を責めずに聞いているか
- 原因と対策が対応しているか
- 人に頼らない強い対策を検討しているか
- 類似設備や他工程へ水平展開しているか
事故分析の質は、その後の安全レベルを大きく左右します。
まとめ
事故が起きたとき、
「作業者の注意不足でした。」
と書けば、話は簡単に終わります。
しかし、それでは、
なぜ注意できなかったのか。
なぜ間違えやすかったのか。
なぜ事故へ進んだのか。
なぜ仕組みで止められなかったのか。
が残ったままです。
事故調査で本当に知りたいのは、
誰が最後に間違えたかではなく、なぜ一つの間違いが事故まで進むことができたのか
です。
直接原因を見る。
背景要因を見る。
設備を見る。
作業方法を見る。
管理を見る。
過去の兆候を見る。
そして、原因に対応した対策を取る。
そこまで行って初めて、事故分析が再発防止につながります。
人を責めれば、事故報告書は早く完成するかもしれません。
しかし、職場はそれほど変わりません。
一方で、
「なぜこの事故を仕組みで止められなかったのか。」
と考えれば、
設備も。
手順も。
管理方法も。
組織も。
改善できます。
「注意不足」は原因分析の終点ではなく、むしろ出発点です。
事故が起きたときこそ、
「本人が悪かった。」
で終わらせず、
「この職場には、事故を起こさせたどんな条件が残っていたのか。」
を問い続ける。
それが、本当に同じ事故を繰り返さないための安全管理なのです。
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