「確認しました。」
「チェックしました。」
「ダブルチェック済みです。」
安全管理の現場では、非常によく使われる言葉です。
作業前確認。
設備点検。
指差呼称。
チェックリスト。
ダブルチェック。
作業終了確認。
事故を防ぐためには、確認が欠かせません。
ところが、事故が起きた後に調べると、
「確認そのものは行われていた」
というケースがあります。
確認した。
チェック欄にも印がある。
複数人で見ていた。
それでも異常を見逃した。
なぜ、このようなことが起こるのでしょうか。
それは、
「確認するという行動」と「安全を確認できたこと」は同じではないからです。
長く同じ確認を続けていると、確認そのものが習慣になります。
チェックを付ける。
「ヨシ」と言う。
サインをする。
しかし、本来確認すべき対象へ十分に意識が向いていないことがあります。
安全確認で本当に怖いのは、
「確認しなかったこと」
だけではありません。
確認したことで安心し、実際には確認できていないことです。
今回は、安全確認がなぜ形骸化するのか、そして「確認したつもり」を減らすにはどうすればよいのかを考えます。
確認は事故防止の重要な防壁
まず、確認そのものを否定する必要はありません。
設備を動かす前に周囲を確認する。
バルブ操作前に対象を確認する。
高所作業前に安全帯を確認する。
化学物質を使用する前にラベルを確認する。
設備停止後にエネルギー遮断を確認する。
こうした確認は、安全上非常に重要です。
しかし、その効果は、
確認する人が対象を正しく認識し、必要な判断を行ったとき
に初めて生まれます。
確認という動作を行っただけでは、安全は保証されません。
「チェックを付けること」が目的になっていないか
点検表には、
□ 安全カバー
□ 非常停止装置
□ 漏れ
□ 異音
□ 圧力
□ 温度
などの項目があります。
本来は、
設備を確認する
↓
正常であることを判断する
↓
結果を記録する
という順番です。
ところが、繰り返し作業になると、
チェック欄を見る
↓
いつものように印を付ける
↓
次へ進む
という流れに変わることがあります。
すると、
設備を確認するためのチェックリストが、チェックリストを完成させるための作業
になってしまいます。
記録がきれいに埋まっていることと、点検が正しく行われたことは同じではありません。
毎日「異常なし」が続くと確認は弱くなる
設備点検では、多くの日が正常です。
昨日も異常なし。
一昨日も異常なし。
先週も異常なし。
この状態が長く続くと、人は無意識に、
「今日も大丈夫だろう。」
と予測するようになります。
すると、確認は
異常を探す行動
ではなく、
異常がないことを確認する行動
に変わりやすくなります。
似ているようですが、大きな違いがあります。
「異常はないだろう」と思いながら見ると、小さな変化を見逃しやすくなります。
安全点検では、
「今日も正常か。」
ではなく、
「昨日と違うところはないか。」
という視点を持つことが重要です。
チェック項目が多いほど安全とは限らない
事故が発生すると、再発防止として確認項目を追加することがあります。
一つ事故が起きる。
チェック項目を一つ追加する。
別の事故が起きる。
また項目を追加する。
これを繰り返すと、チェックリストは長くなっていきます。
しかし、項目が増えれば増えるほど安全になるとは限りません。
確認項目が多すぎると、
早く終わらせたい。
毎回同じ内容なので流し読みする。
重要な項目と軽微な項目の違いが分からなくなる。
という状態が生まれます。
すべてを確認させることで、結果として本当に重要な確認まで弱くなることがあります。
定期的に、
この項目は本当に必要か。
設備側で自動監視できないか。
別の点検と重複していないか。
を見直す必要があります。
「ヨシ」と言えば確認したことになるわけではない
指差呼称は、確認を意識化する方法として有効です。
対象を見る。
指を向ける。
声に出す。
耳で自分の声を聞く。
複数の感覚を使うことで、単に目で見るより確認を強くできます。
しかし、毎日繰り返すうちに、
対象を十分見ないまま、
「ヨシ。」
と言うだけになることがあります。
指差呼称も、目的を失えば単なる動作です。
重要なのは、
何を見て、何を判断して「ヨシ」と言っているのか
です。
例えば、
「バルブよし」
より、
「V-101、全閉確認、ヨシ」
の方が、確認内容が具体的です。
確認は、できるだけ対象と状態を明確にします。
ダブルチェックにも思わぬ落とし穴がある
重要な作業では、二人による確認が行われます。
一人目が確認する。
二人目が再確認する。
一見すると、一人より安全に見えます。
しかし、ダブルチェックにも弱点があります。
一人目は、
「二人目も見るから大丈夫。」
と思う。
二人目は、
「一人目が確認済みだから大丈夫。」
と思う。
すると、確認者が二人いるのに、それぞれの注意が弱くなることがあります。
また、一人目が、
「これは大丈夫です。」
と言ってから二人目が確認すると、その情報に引っ張られる可能性もあります。
本当に独立した確認が必要な作業では、
一人目の判断を先に伝えない。
それぞれが別々に確認する。
役割を明確にする。
といった方法も検討します。
サインが責任の押し付けになっていないか
安全書類では、
作業者。
確認者。
責任者。
など複数のサイン欄が設けられることがあります。
サインそのものには意味があります。
誰が確認したか明確になる。
確認漏れを防げる。
責任の所在を整理できる。
しかし、サイン欄を増やしすぎると、
「サインしたから責任を持ってください。」
という使われ方になることがあります。
すると、確認の目的が、
安全を確保すること
から、
責任者を残すこと
へ変わってしまいます。
確認制度は、事故後に責任者を特定するためではなく、事故を起こさないために存在するものです。
「確認してください」では何を見るか分からない
作業手順書に、
「作業前に安全を確認する。」
と書かれていることがあります。
しかし、これでは確認内容が曖昧です。
何を見るのでしょうか。
人がいないことか。
設備が停止していることか。
バルブが閉じていることか。
圧力がゼロであることか。
電源が遮断されていることか。
確認対象が曖昧だと、人によって見るポイントが変わります。
安全確認では、
何を、どの状態なら安全と判断するのか
を具体的にする必要があります。
例えば、
「設備停止を確認する」
より、
「主電源OFF、残圧0 MPa、可動部停止を確認する」
とした方が判断基準が明確になります。
「見た」だけでは確認できないものがある
安全確認の中には、目視だけでは不十分なものがあります。
例えば、
配管内の圧力。
電気エネルギー。
ガス濃度。
酸素濃度。
設備内部の残留エネルギー。
これらは、見た目だけでは分かりません。
設備が停止しているように見えても、内部に圧力が残っていることがあります。
スイッチがOFFでも、別系統から電源が供給されている可能性があります。
だからこそ、
計器。
検電器。
ガス検知器。
圧力計。
その他の測定手段。
を使って確認します。
確認方法は、危険源の性質に合わせる必要があります。
「設備を止めた」と「安全な状態」は違う
特に保全や清掃では注意が必要です。
停止ボタンを押した。
設備が止まった。
だから安全。
とは限りません。
電気。
圧力。
油圧。
空圧。
重力。
熱。
ばね。
回転体の慣性。
設備にはさまざまなエネルギーが残っている可能性があります。
重要なのは、
設備が動いていないこと
だけではありません。
危険なエネルギーが確実に隔離・解放されていること
です。
確認とは、対象となる危険が本当に除去されていることを確かめる行為でなければなりません。
「完了したつもり」も起こる
作業終了時にも確認は必要です。
工具を回収した。
カバーを戻した。
安全装置を復旧した。
周囲に人がいない。
設備内に物が残っていない。
こうした確認です。
特に、複数人で行う作業では、
「誰かがやっただろう。」
という思い込みが起こりやすくなります。
作業開始前だけでなく、復旧時の確認も非常に重要です。
保全作業後に安全装置が復旧されていない。
仮設物が残っている。
バルブ状態が通常と違う。
このような状態で設備を再起動すると、新たな事故につながります。
作業中断後は確認をやり直す
確認作業の途中で、
電話が入った。
別の人から話しかけられた。
別のトラブル対応へ呼ばれた。
休憩に入った。
このように作業が中断することがあります。
中断後に、
「ここまでは確認したはず。」
という記憶だけで再開すると、確認抜けが起こる可能性があります。
重要な作業では、
中断したら一つ前から確認する。
確認済み箇所を明確に残す。
再開ポイントを決める。
といったルールを設けます。
人の記憶だけに依存しないことが重要です。
確認者が疲れていれば確認能力も落ちる
確認作業も人が行います。
長時間勤務。
夜勤。
単調作業。
暑さ。
睡眠不足。
こうした状況では、確認能力も変化します。
特に、
「異常を探し続ける作業」
は集中力を必要とします。
長時間の監視や点検では、
休憩。
交替。
自動監視。
確認時間の見直し。
なども検討します。
「確認するよう指示しているから大丈夫」ではなく、確認できる作業条件になっているかを見る必要があります。
確認の結果を数値化できないか
曖昧な確認ほど、人による判断差が大きくなります。
「温度が高くないこと。」
「異音がないこと。」
「振動が大きくないこと。」
これだけでは、人によって判断が違います。
可能であれば、
温度○℃以下。
振動○mm/s以下。
圧力○MPa以下。
というように、数値で基準を設定します。
すべてを数値化できるわけではありませんが、
客観的な基準を増やすほど確認のばらつきを小さくできます。
「正常」を見えるようにする
確認しやすくするためには、正常状態を明確にします。
例えば、
バルブの正常位置を表示する。
圧力計の正常範囲を示す。
工具の正しい配置を型抜き表示する。
安全柵の正常状態を写真で示す。
配管の流れを表示する。
正常状態が分かれば、異常との違いを見つけやすくなります。
漠然と、
「異常がないか確認してください。」
と言うより、
基準との差を見る
方が確認しやすくなります。
機械が確認できることを人だけにやらせない
確認には、自動化できるものもあります。
扉が閉じているか。
製品が正しくセットされているか。
安全カバーが装着されているか。
圧力が正常範囲か。
人が危険区域にいないか。
こうした情報をセンサーで確認し、条件を満たさなければ設備を動かさないことができます。
重要なのは、
人が確認を忘れた場合でも安全条件を満たさなければ先へ進めない
状態にすることです。
人と設備の両方で確認することで、安全性を高められます。
「確認を増やす」より「確認しなくても安全」を考える
事故が起きると、
確認を一つ追加する。
チェック項目を増やす。
ダブルチェックにする。
という対策を取りがちです。
しかし、確認が増え続ければ人への負担も増えます。
そこで一度、
そもそも、この確認をなくせないか
と考えてみます。
例えば、
毎回バルブ位置を人が確認する。
ではなく、
誤った位置では設備を起動できなくする。
毎回安全カバーを確認する。
ではなく、
カバーが閉じていなければ動かなくする。
このように、確認そのものを設備へ置き換えられる場合があります。
最も強い確認は、
「忘れずに見ること」
ではなく、
確認しなくても危険な状態へ進めない仕組み
かもしれません。
確認作業そのものを点検する
設備点検は行っていても、
「その点検方法が本当に有効か」
を点検していない職場があります。
例えば、
何年も同じチェックリストを使用している。
設備は改造された。
工程も変わった。
しかし、点検項目は昔のまま。
これでは、現在の危険を確認できない可能性があります。
定期的に、
現在の設備と一致しているか。
最近のトラブルが反映されているか。
不要な項目はないか。
新たな危険が追加されていないか。
を見直します。
確認方法も改善の対象なのです。
確認できなかったときに作業を止められるか
非常に重要なのが、
確認できない場合のルールです。
表示が読めない。
計器が故障している。
安全装置の状態が分からない。
対象設備を特定できない。
このような場合、
「多分大丈夫。」
で作業を続けてはいけません。
安全確認とは、
確認できた場合だけ進む
という考え方です。
確認できない＝安全を証明できない
と考え、必要であれば作業を止めます。
これは管理者が明確に支持しなければ定着しません。
管理者が見るべきこと
管理者は、「確認を実施している」という事実だけで安心してはいけません。
- 確認の目的が明確か
- 何を確認するのか具体的に決まっているか
- 正常・異常の判断基準が明確か
- チェックリストが長すぎないか
- 不要・重複した項目がないか
- 指差呼称が形だけになっていないか
- ダブルチェックの役割が明確か
- 二人が独立して確認できているか
- サインだけが目的になっていないか
- 目視だけでは確認できない危険を適切な方法で確認しているか
- 作業中断後の再確認ルールがあるか
- 疲労や作業環境が確認能力へ影響していないか
- 正常状態を見える化しているか
- センサーやインターロックへ置き換えられないか
- 点検方法そのものを定期的に見直しているか
- 確認できないときに作業を止められるか
確認を増やすことだけが安全ではありません。
確認が本当に機能しているかを確認することが重要です。
まとめ
安全管理では、さまざまな確認が行われています。
作業前確認。
設備点検。
指差呼称。
チェックリスト。
ダブルチェック。
終了確認。
これらは重要な安全活動です。
しかし、
確認したという事実だけでは安全は保証されません。
毎日同じ確認を続ければ、慣れます。
チェック項目が多すぎれば、流し作業になります。
ダブルチェックでも、お互いに頼れば見落とします。
「異常なし」が続けば、異常を探さなくなることがあります。
だからこそ、安全確認では、
何を見るのか。
どの状態を正常とするのか。
どの方法で確認するのか。
異常ならどうするのか。
確認できなければどうするのか。
まで明確にする必要があります。
そして、重大な危険については、
人の確認だけに頼らない。
センサーで検知する。
インターロックを設ける。
異常時には自動停止する。
危険条件では設備を起動できなくする。
といった仕組みを組み合わせます。
確認の目的は、
チェック欄を埋めることでも、サインを残すことでもありません。
事故を防ぐことです。
「確認しました。」
という言葉を聞いたときこそ、
「何を、どのように確認して、安全だと判断したのか」
まで考えてみる。
そして最終的には、
人が確認を忘れても、重大事故へ進みにくい仕組みをつくる。
それが、「確認したはず」に潜む事故を防ぐ、本当の安全改善なのです。
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